A companhia de seguros Brasil Saúde deverá ressarcir pouco mais de R$ 6 mil a um consumidor submetido a redução de estômago. O motivo da condenação é que a seguradora habilitou-se a cobrir despesas com esse tipo de cirurgia, mas não dispunha de um só profissional apto para fazer o procedimento. Resultado: a operação considerada imprescindível no caso, foi realizada por médico não conveniado, pago pelo paciente, que teve de recorrer à Justiça para ter seu dinheiro de volta. A decisão unânime é da 2ª Turma Cível do TJDFT.
De acordo com os Desembargadores, as seguradoras têm direito de prestar assistência tanto por meio de pagamento direto ao profissional credenciado, quanto por reembolso. Só que nesse último caso, o ressarcimento das despesas pagas pelo paciente deve ser, necessariamente, em valor suficiente para cobrir todo o valor gasto.
Não foi bem assim que aconteceu com o analista de sistemas Rogério Vieira. Apesar do iminente risco de morte e da indicação cirúrgica urgente, o paciente foi reembolsado em apenas R$ 972,55 dos R$ 7 mil que gastou. A diferença de valores equivale a exatamente o principal, ou seja, o trabalho dos cirurgiões.
Segundo a Turma, o elo entre paciente e seguradora é uma típica relação de consumo, em que um é consumidor, o outro é fornecedor. Assim sendo, as cláusulas do contrato que não autorizam o reembolso total devem ser interpretadas conforme o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. Vale dizer, as cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável à parte mais frágil na relação, o consumidor.
As conclusões do julgamento mostram que se existissem profissionais aptos a fazer a cirurgia, credenciados pela seguradora, o segurado teria poder de escolha. “Não pode o segurado que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada ser penalizado com o pagamento integral das despesas médicas por falha na prestação dos serviços”, afirmaram os Desembargadores.
