A empresa de plano de saúde que faculta ao segurado a livre escolha do hospital, deve responder pelo reembolso do tratamento médico-hospitalar realizado em um estabelecimento não conveniado, sobretudo em caso de emergência.
Essa foi a posição da 13ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais ao julgar e condenar um plano de saúde a reembolsar uma aposentada, de Belo Horizonte, o valor de R$22.016,47, referente aos custos de uma cirurgia realizada para a troca de uma prótese mamária, cumulada com uma indenização, por danos morais, no mesmo valor, realizada em um hospital não conveniado.
A usuária contratou um plano de saúde individual, em 2002, que vinha pagando mensalmente, desde então, o valor que lhe era cobrado. Em julho de 1978, submeteu-se a uma cirurgia de mamas onde colocou prótese de silicone e, após 25 anos, houve rompimento de tais próteses. Por esse motivo, ela precisou ser submetida a uma cirurgia, em caráter emergencial, para substituição do silicone. O procedimento cirúrgico não teve finalidade estética, foi prescrito, segundo relatório médico, para evitar futuros danos à saúde da paciente, diante do risco de vazamento do silicone em seu corpo.
Devido à urgência da cirurgia, a aposentada pagou o procedimento e apresentou o orçamento de seu médico para que a empresa de saúde efetuasse o devido reembolso. A operadora recusou-se a pagar sob alegação de que a usuária procurou hospital não conveniado e que não estava previsto, no contrato, tal procedimento.
A aposentada ajuizou então uma ação na Justiça, pleiteando tanto os valores por ela gastos em despesas médicas e hospitalares como os danos morais sofridos. O juiz da 7ª Vara Cível de Belo Horizonte condenou a empresa a pagar a usuária o valor de R$ 22.016,47, a título de dano moral, corrigido a partir da propositura da ação, bem como ao pagamento da compensação, no mesmo valor, acrescidos de juros e 1% ao mês.
Os desembargadores Fábio Maia Viani (relator), Eulina do Carmo Almeida e Francisco Kupidlowski confirmaram integralmente a decisão de primeira instância. Em seu voto, o relator destacou que “se o contrato faculta à segurada a escolha de médico e hospital de sua preferência, a seguradora não podia escusar-se ao cumprimento integral da sua obrigação, alegando que a segurada, aliás numa emergência, deixou de procurar hospital conveniado”.
